第1希望日 第2希望日

    ※ありの方は詳細を下記にご記入お願いします。

    ※おくすり手帳をお持ちの方は、ご提示下さい。

    ※ありの方は詳細を下記にご記入お願いします。

    医療機関名

    注射・点滴内容

    その他気になることがあれば記入お願いします。

    ※施工時間といたしましては、注射15分程度、点滴60〜90分程度となります。

    ※また、血管の状態でお受け出来かねる場合もございますのでご了承ください。

    ご紹介者様

    その他を選んだ場合の詳細

    　　　　　　　

    送信前に、入力頂いた内容をご確認ください。